Anamnesis Pasien

      Anamnesis atau medical history adalah informasi yang dikumpulkan oleh dokter  dengan melakukan pertanyaan-pertanyaan spesifik baik itu  terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari orang yang dianggap  dapat memberikan keterangan yang berhubungan dengan keadaan pasien (alloanamnesis/heteroanamnesis). Pada saat pasien datang ke dokter, maka yang pertama kali dokter lakukan adalah dengan melakukan anamnesis. Anamnesis adalah tombak terdepan yang akan menentukan arah diagnosa dokter terhadap pasien. Anamnesis yang baik akan memudahkan dokter dalam menentukan tindakan selanjutnya, baik itu pemeriksaan fisik yang lebih spesifik, pemeriksaan penunjang, maupun terapi yang akan diberikan. Data - data yang didapat dari anamnesis sangat penting untuk pegangan dokter dalam menangani pasien, bahkan dengan anamnesis saja 70% diagnosa sudah bisa ditegakkan.

   
       Untuk Itu perlu dikuasai oleh dokter tekhnik anamnesis yang baik. Berikut adalah langkah - langkah dalam melakukan anamnesis yang baik.
A. PEMBUKAAN

1. Menyapa pasien dan memperkenalkan diri. Hal ini diperlukan untuk membina sambung rasa/ hubungan yang baik dengan pasien.
2. Identitas Pasien penting untuk dicatat lengkap : 

• Nama Pasien. Idealnya hanya ada satu nama untuk satu orang, seperti alamat e-mail anda yang tidak ada kembarannya, begitu pula nama, hal ini penting untuk mencegah tertukarnya status pasien yang satu dengan yang lainnya.
• Jenis Kelamin. Penyakit-penyakit tertentu ada yang hanya dimiliki oleh  salah satu jenis kelamin perempuan atau jenis kelamin pria saja, tidak kedua - duanya. Begitu juga dengan pemberian obat-obatan spesifik untuk jenis kelamin tertentu (hormon).
• No. Register. merupakan identitas pasien untuk kepentingan administrasi medik
• Pekerjaan. Dikaitkan dengan penyakit akibat pekerjaan tertentu. juga bisa menunjukkan status sosial ekonomi dan intelektualitas pasien.
• Pendidikan. Selain dapat menjadi identitas juga menunjukkan intelektualitas pasien sehingga dapat lebih mudah atau sebaliknya lebih sulit dalam berdialog dan memberi pemahaman tentang penyakit, diet, obat, dan edukasi lainnya.
• Agama. dikaitkan dengan ritual agama dan pantangan-pantangan sesuai ajaran agamanya (makanan tertentu, puasa, larangan tranfusi darah dsb.
• Status Pernikahan. Penting seperti penyakit2 tertentu yang umumnya lebih besar terjadi pada wanita yang sudah menikah, atau kontraindikasi obat pada wanita hamil dan menyusui.
• Suku. hampir sama dengan agama dikaitkan dengan kebiasaan dan pantangan-pantangan pada suku suku tertentu misalnya suku padang sering menderita gastritis karena doyan makan pedas dsb.
• Tempat/Tanggal lahir. selain menunjukkan usia juga membantu menegakkan diagnosa seperti penyakit tertentu yang lebih sering pada usia muda atau usia tua.
• Alamat, Tanggal pemeriksaan, Pemeriksa.

B. PENGGALIAN INFORMASI PENYAKIT

Dalam melakukan penggalian digunakan pertanyaan terbuka (menghindari jawaban "iya" atau "tidak" dari pasien atau menghindari pasien untuk memilih jawaban yang telah disediakan pemeriksa).

1. Keluhan utama yaitu keluhan yang membawa pasien ke-dokter.
2. Keluhan Tambahan yaitu keluhan keluhan yang lain disamping keluhan utama.
3. Riwayat Penyakit Sekarang adalah penjabaran dari keluhan utama.biasa dikenal dengan Sacred Seven yang terdiri dari :

• Location (lokasi) dimanakah letaknya?, apakah menyebar?
• Onset (Waktu terjadinya gejala) Kapan gejala mulai dirasakan? sudah berapa lama? seberapa sering muncul?
• Quality (Kualitas) Seperti apa rasanya, misalnya pada nyeri dada apakah seperti ditusuk atau seperti tertimpa benda berat dsb.
• Severity (kuantitas/Keparahan) Seberapa derajat keparahannya, untuk poin nyeri bisa digunakan skala 1-10.
• Chronology (Kronologis) Bagaimana kondisi saat gejala terjadi, faktor - faktor lingkungan terkait, aktivitas individu, atau keadaan lain yang dianggap penting terhadap timbulnya gejala.
• Modifying factor (Faktor yang memodifikasi) Apa saja yang meredakan atau memperburuk penyakit.
• Associated Symptoms (manifestasi terkait) Apakah ada hal lain yang menyertai gejala tersebut.

         Selain itu ditanyakan pula : apakah sudah diterapi atau belum,
         obat - obat apa saja yang sudah dikonsumsi, alergi obat,
         konsumsi alkohol, dsb.

     4. Riwayat Penyakit dahulu Terutama yang berkaitan dengan 

         keluhan/penyakit yang diderita saat ini

     5. Riwayat Penyakit Keluarga Untuk menandai adanya "familial 

         herediter" atau "penyakit menular"

     

C. MENGAKHIRI ANAMNESIS

Lakukan rangkuman dari anamnesis pasien tersebut, lakukan cross check untuk mengantisipasi adanya data yang salah atau terlewat. Setelah anamnesis dirasa cukup maka akhiri anamnesis dan beritahukan pasien bahwa selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan fisik.

Demikianlah  anamnesis pasien terbukti sangat penting untuk menjadi penentu tindakan dokter selanjutnya. Tiap - tiap langkah anamnesis hendaknya :

• Menggunakan bahasa verval yang dipahami dan bahasa non verbal selama proses wawancara
• Menunjukkan empati kepada pasien.
• Menjadi pendengar yang baik dan mendengarkan keluhan pasien secara efektif.
• Dapat menunjukkan keterampilan yang baik (dapat memfasilitasi pasien, mengulang/menggaris bawahi keluhan pasien).
• Penampilan yang ramah dan baik.
• Mengutarakan riwayat penyakit seraca runut.